| お子様のお名前 |
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| お子様のお名前(フリガナ) |
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| お子様の学年 |
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お子様の生年月日
（西暦・数字のみ20190101） |
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| 保護者様氏名 |
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| 保護者様氏名(フリガナ) |
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| 郵便番号 |
〒
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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| メールアドレス |
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ご希望の学習開始年月
（西暦・数字のみ202508） |
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| 学習コース（月回数） |
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| 主に通学する教室 |
以下受付しております。
・主に通学する教室「豊洲教室」の「通学コース（月1回、2回、3回）」
・主に通学する教室「東陽町教室」の「通学コース（月1回、2回）」
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| お子様のアレルギーについて |
ありの場合は、具体的に記入してください。
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| パソコンの経験 |
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| マウス操作の経験 |
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| キーボード入力の経験 |
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| 当スクールプログラミング無料体験参加ご経験 |
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| 当スクールをお知りになったきっかけ |
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| 兄弟姉妹の在籍・入会 |
※「あり」を選択された方は、下の「ご質問、連絡事項等」欄にご兄弟・ご姉妹のお名前をご記入ください。入会金を割引してご案内いたします。
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